Врачебная интуиция

Печать
1 168

Когда я проходил Интернатуру, я принимал одного пациента с диагнозом «Нестабильная стенокардия». Клиника была типичная: загрудинная боль стенокардического характера, в анамнезе ИБС, на «пленке» глубокая депрессия сегмента S-T. Карета скорой помощи ни чуть не сомневаясь, доставила пациента в отделение кардиологической реанимации, не сомневался и я, приняв пациента и незамедлительно начав терапию в/в капельной инфузией гепарина. Анализы еще готовы не были, когда мой пожилой коллега, проходя мимо пациента, бросил мне фразу: А зачем ты в кардиоцентре занимаешься терапией пациента с ЖКК (желудочно – кишечным кровотечением)?». Я посмотрел еще раз на пациента, он не был бледным, еще раз поинтересовался на счет черного стула, тахикардии у него не было (скорая дала В – блокатор), в общем не нашел я признаков ЖКК, однако отменил на всякий случай в/в гепарин. Через 10 минут экспресс лаборатория сообщила результаты ОАК (общего анализа крови): умеренная анемия и лейкоцитоз, а еще через 30 минут, появилась мелена, вот так. Я поинтересовался, как же он так быстро разобрался? «Это просто интуиция, она приходит с опытом», ответил он.

Часто интуицию называют шестым чувством, и, наверное, это правильно, ведь во время того, как она срабатывает, мы говорим: «Я чувствую». А каким органом чувств? Кто-то животом, кто-то сердцем, кто-то кожей, а кто-то той точкой, на которой мы сидим.

Чаще всего интуиция помогает, либо мешает в общении с людьми: «Что-то мне он не нравиться», а почему не понравился, зачастую объяснить мы не можем – не нравиться и все. Интуиции, конечно, стоит доверять и к ней прислушиваться, но доверять ей на 100% нельзя, а то, будет как в анекдоте, когда внутренний голос подсказывал играющему на рулетке ставить на «6», а выпала цифра «9», возмущенный игрок апеллирует к внутреннему голосу: «Как ты мог меня подвести?». А голос ему в ответ: «О, боже, как я ошибся!». Часто женщины, испытывая тревогу, думают, что это интуиция: «Чувствую, что этого делать не надо, иначе что-то случится» и ничего не делают, хотя могли… И наоборот: «На тот момент, я чувствовала, что делала правильно, а теперь жалею!». Тут главное понимать, что не бывает правильных и неправильных решений, бывают просто решения и разное отношение к ним. К примеру, Вы долго решали, куда ехать летом: на море, либо в горы и приняли решение в пользу гор. Все время отпуска, в горах шел дождь, и Вы делаете вывод: «Я принял неправильное решение!». Но почему Вы решили, что оно неправильное? Возможно, на море Вы бы отравились, и весь отпуск провели бы в больнице? Если так рассуждать, то Ваше решение уже не кажется неправильным. Часто на семинарах, я рассказываю своим слушателям одну африканскую байку:

Жил был один африканский король, у короля был друг, который на все, чтобы с ним не происходило, отвечал одно и то же: «Это хорошо!». Однажды они вместе поехали на охоту, друг короля неправильно зарядил ружье, и у короля в момент выстрела оторвало большой палец на руке. Анализируя ситуацию, друг опять ответил: «Это хорошо!». Разгневанный король тут же приказал схватить его и бросить в темницу. Прошел год, король в очередной раз поехал на охоту и попал в плен к каннибалам, короля связали, подготовили костер, но вдруг обнаружили, что у него нет пальца, а по их повериям нельзя есть людей с физиологическими дефектами. В общем, пришлось короля отпустить. Обрадованный король первым делом прибежал к своему другу с извинениями.

-«Прости меня, из-за меня ты целый год провел в тюрьме!».
-«Так ведь это очень хорошо, если бы я не был в тюрьме, я был там вместе с тобой!».

Считается, что интуиция больше присуща женщинам, в принципе все справедливо, природа наделила мужчину «мужской логикой», а женщину – интуицией. Мужчины привыкли принимать решения – рассуждая, взвешивая все «за» и «против», а женщины часто принимают решения сразу, интуитивно. Как обычно мужчина подозревает женщину в измене? Он анализирует факты: раньше приходила домой сразу после работы, а сейчас вечные корпоративы, подруги, маникюры, раньше она не уделяла так много внимания своей внешности и т. д. А как женщина подозревает мужчину в измене? «Я чувствую, что у него кто – то есть!». Самое обидное, что в 90% случаях женщина права и таки кто-то есть. Причем, если она не очень мудра и высказывает свои соображения мужу, то часто диалог строится похожим образом.

- «У тебя, что завелась любовница, я не понимаю, чего тебе не хватает?».
-Откуда ты взяла, ты, что не понимаешь, что у меня все время занимает работа, я понимаю, что я стал уделять тебе меньше времени, но ведь в последнее время навалилось столько, а тут еще и это… (далее рациональная аргументация, которая не убеждает женщину).
-Ну, ты же всегда все успевал, успеваешь и изменять!

В практической деятельности врача, очень важно научится управлять собственной интуицией, а управлять ей возможно только включая сознание. Интуиция черпает информацию из подсознания, а лечение пациента процесс сознательный и крайне ответственный. Интуицию можно сравнить с умственным броском, часто он бывает решающим в победе над заболеванием Вашего пациента.

Так все же, что помогает проницательным врачам принимать такие нужные решения, как развить «врачебную чуйку»? Если посмотреть на это шире, то проявление интуиции связано не так с ответами, как с умением поставить нужные вопросы. При диагностическом поиске, не пытайтесь сформулировать какой либо единственный вердикт, сосредоточивайтесь на том, в чем именно состоят проблемы у данного пациента. Один мой знакомый доцент с кафедры пропедевтики внутренних болезней поделился своими соображениями следующим образом: «Коллеги попросили меня взяться за одного пациента, по их мнению, очень тяжелого, его тяжесть они объясняли тем, что в анамнезе у него было три инфаркта, а мне все равно, что у него в анамнезе, если он выполняет «на отлично» все пробы с физической нагрузкой, много пьет и вообще ведет «активный образ жизни», разве он может быть тяжелым, да и вообще, откуда я знаю, кто и как ставил ему эти диагнозы, я не вижу рубца на ЭКГ». При нестандартном клиническом мышлении важен лишь конечный результат, путь которым он был достигнут, не имеет большого значения. Вспомните, что в течение многих лет физиологи не могли понять назначения больших витков на почечных сосудах. Казалось, что они не несут никаких функций и являются просто реликтовыми образованиями. Но однажды инженер, взглянув на эти витки, тотчас же сделал предположение, что они представляют собой как бы часть противоточного конденсатора – устройства, предназначенного для увеличения концентрации растворов. Известно, что талантливый инженер Эйфель, нашел идеальную форму башни, исходя лишь из требований устойчивости, а это: в точности форма берцовой кости крупного млекопитающего. Часто гениальные интуитивные решения принимаются на стыке двух областей знаний, как будто трение двух наук рождают искру, которая воспламеняет огонь счастливой находки. Вспомним нашего гениального соотечественника Николая Амосова, который применил свои технические познания в хирургии. Вообще, настоящие новаторы, как бы обгоняют время, вспомним Ван Гога, Генри Форда, Леонардо Да Винчи. Для того, чтобы включить интуицию нужно этого захотеть, внимательно наблюдайте за пациентами, внимательно их слушайте, особое внимание обращайте на мелочи, ведь «дьявол» кроется в мелочах. Язык интуиции не четок и размыт, интуиция стучится к нам через знаки и символы, однако все-таки не стоит забывать, что рациональные подсказки надежнее.

Вот какая интересная история описана в литературе:

Однажды Конан Дойл приехал на поезде в Париж и взял на вокзале такси. Таксист:

-Куда Вас везти, мистер Дойл?

Конан Дойл в изумлении:

-Вы меня знаете?
-Не совсем, я читал Ваши книги, но еще ни разу не видел Ваше фото.
-Как же Вы меня в таком случае узнали? Откуда Вы знаете, что – я Конан Дойл?
-Ну, я причитал в газете, что Вы проводите отпуск на юге Франции. Затем я видел, что Вы появились на перроне, куда пребывают поезда из Марселя. Ваш загар свидетельствует о том, что в отпуске Вы были примерно 10 дней. На пальце у Вас чернильное пятно – следовательно, вы писатель. Одеты Вы на английский манер. Все это вместе взятое и привело меня к выводу, что Вы – Конан Дойл, отец Шерлока Холмса.

Конан Дойл приходит в восторг:

-Вы сами Шерлок Холмс! Такая наблюдательность…

Таксист прерывает его:

-Еще одна деталь: на чемодане я увидел ярлык с Вашей фамилией.

В любом случае следует научиться балансировать между интуицией и логикой. В медицине, только интуиция не сможет обеспечить лечение высокого уровня. А высокий уровень медицины – это, прежде всего, стабильность, предсказуемость и безопасность. Так что изолированное использование интуиции – опасно для жизни пациента, ее можно и нужно применять в комбинации, для достижения эффекта синергизма.

В каких ситуациях приходится включать интуицию?

При невозможности адекватного сбора анамнеза

Например, пациент поступает в бессознательном состоянии, что с ним стало, крайне трудно установить, родственники толком не помнят, чем он болел. В таком случае приходится восстанавливать целостную картину заболевания исходя из противоречивых обрывочных данных. Конечно, в последнее время появилось много современных дополнительных методов обследования, типа МРТ, но они есть не везде, да и время очень важно. Врачи «скорой помощи» знают, что введение в/в глюкозы способно привести в чувства пациента буквально на «конце иглы», но ведь состояние гипогликемической комы нужно разглядеть сразу и оказать помощь незамедлительно.

При оценке операционного риска

Когда пациент возрастной, с определенным преморбидным фоном, всегда возникает вопрос, что для данного пациента опаснее: его заболевание, либо хирургическое вмешательство, призванное устранить это заболевание. Скажем, большая не ущемленная грыжа, которая резко снижает качество жизни у пациента 70 лет. В таких ситуациях приходится оценивать все за и против, а также включать интуицию.

При постановке трудного диагноза

Говорят, что если пациент понятен, то он понятен всем, а если не понятен, то непонятен никому. Часто, симптомы так нетипичны, что трудно их собрать в общую картину, за деревьями не видно леса, однако, среди врачей есть много талантливых диагностов, которые используют интуицию.

При оценке психического и эмоционального состояния пациента

Не секрет, что эмоциональный статус пациента очень важен на пути к выздоровлению. К примеру, суицидальные попытки, чего греха таить часто бывают на совести врачей, во время не разглядели. Также, начало алкогольного делирия тоже очень важно не пропустить, причем, случиться он может в любом отделении на фоне соматической патологии. Здесь работает важное правило: в психологии общения с пациентом не бывает мелочей, любая фраза пациента важна, и наоборот, одно неосторожно брошенное врачебное слово может привести к фатальным последствиям.

В неотложных ситуациях

Часто не хватает времени, чтобы взвесить все «за» и «против», провести анализ ситуации, нужно действовать, потому что важна каждая минута, а то и секунда.

Практический пример.

Пациент с инфарктом миокарда, на третьи сутки от начала заболевания внезапно в присутствии медсестры захрипел и потерял сознание, медсестра, не задумываясь, «схватила» дефибриллятор и произвела дефибрилляцию, после чего пациент пришел в сознание. Что за нарушение ритма было у пациента? Неизвестно, это могла быть как фатальная аритмия, так и поперечная блокада миокарда с синдромом МЭС, но медсестра поступила интуитивно, предположив фибрилляцию желудочков сердца, и получила ожидаемый результат.

Когда нужно выбрать способ лечения

Существует большое количество заболеваний, которые лечатся разными способами, например, консервативно и оперативно. Часто хирурги настаивают на оперативном лечении, а терапевты намекают пациенту, что можно еще подождать.

Пациент обращается к терапевту:

-Доктор, у меня болит живот, я только что был у хирурга, а он мне сказал, что мне нужно отрезать уши.

-Ах, эти хирурги, им бы только резать, а я сейчас Вам дам таблетку и уши сами отпадут.

Брать пациента на инсулин, или пока достаточно пероральных сахароснижающих таблеток? С какого конкретно антибиотика начать лечение пневмонии? Все эти вопросы отнюдь не тривиальны, с ними мы сталкиваемся каждый день. Мне кажется, часто врачи применяют принцип, который можно назвать «так и проситься к данному пациенту», а это интуитивная категория. Наконец, врачу часто приходится думать еще и том, какой курс потянет пациент чисто по экономическим соображениям, хватит ли ему денег на то лечение, которое Вы ему назначите.

Часто развитию интуиции мешает логика и аналитический склад ума, вообще, чем больше информации, тем меньше шансов у интуиции. Также, интуиции мешают и излишние чувства. Вы наверняка знаете, что врачам не стоит браться самим за лечение своих родственников, лучше попросить коллег, чувства которые нас переполняют, заглушают врачебную интуицию.

Лучший способ принятия решений следующий: интуиция, логика, чувства

Кстати, если Вы возьмете за привычку именно так принимать решения, Вы будете постоянно развивать свою интуицию.

Каждый слышит голос собственной интуиции по своему, через зрительные образы, ощущения в собственном организме, звуки и т. д.

Хороший тренинг развития интуиции – «игра угадайка». Например, садясь проверять свою почту, предположите, сколько писем Вам пришло, когда звонит телефон – постарайтесь угадать, кто звонит и по какому вопросу. Постепенно, Ваша интуиция будет улучшаться, и она станет Вам надежным помощником в практической деятельности и в жизни.

Чертков Ю. И.


Теги:


Комментировать

 *


9 − пять =

Google+