К вопросу о врачебной ошибке

28.03.13 12:07    7 548 

Зачем врачу знать законы

Необходимо ли врачу изучать законы? Нужно ли знание законов автомобилисту, главному бухгалтеру предприятия или сотруднику МВД? Однозначный ответ – да! Деятельность каждого гражданина определена правовыми актами и, соответственно, «незнание закона не избавляет от ответственности». И в определенный момент жизни мы можем столкнуться со сложной юридической ситуацией, а как мы выйдем из нее – зависит от знания законов.
Врач должен четко понимать, что он делает правильно, а что неправильно с точки зрения закона. Это основополагающий принцип, поскольку осознанная позиция врача может предотвратить наступление неблагоприятных последствий.
Иллюстрацией может послужить ситуация, недавно возникшая в одной из поликлиник России.
Стоматолог городской поликлиники отказал в предоставлении медицинской помощи женщине, ссылаясь на приказ МЗ РФ, согласно которому, женщины, перед визитом к стоматологу, обязаны посетить гинеколога в смотровом кабинете. Женщина отказалась и обратилась с жалобой к главврачу. Главврач и начмед показали пациентке приказ, разработанный с целью раннего выявления онкопатологии. Таким образом, они подтвердили правильность действий стоматолога и отравили пациентку в смотровой кабинет. Казалось бы, конфликт исчерпан, но… Женщина оказалась юристом и обратилась в суд с требованием выплаты возмещения понесенного ущерба. На суде, в свою очередь, выяснилось, что этот приказ МЗ издан, но не зарегистрирован в Министерстве юстиции и является неправомочным. Попытка главврача привлечь в соответчики Минздрав осталась безрезультатной. В результате суд удовлетворил требования истца.
Поверьте, историй, сродни этой, в правовой практике немало. Врач, не осознающий рамок своих полномочий, не интересующийся своими законными правами и обязанностями, рано или поздно может попасть в подобную ситуацию. Кроме того, знание закона также позволяет вам аргументировано отказываться от совершения действий, которые потом будут признаны именно вашей ошибкой!
Кто оказался виноватым в рассмотренной ситуации?
Пациент обвиняет врача в нарушении прав пациента, государственный орган (вышестоящий) обвиняет врача в том, что он «неправильно» понял изданный приказ (оказывается, он нес «рекомендательный характер»). В результате врач обвиняется в превышении собственных полномочий в трактовке приказа.
Как в присказке: «Кто виноват? Невестка!»

А виноват ли врач?

Последнее десятилетие резко возросло количество судебных разбирательств и жалоб по спорам между пациентами и медицинскими работниками. 90% – жалобы пациентов на действия учреждений охраны труда и врачей.
10% – жалобы врачей на нарушение их прав.
Характер жалоб показывает, что врачи, в частности, хирурги и гинекологи, постоянно находятся под угрозой оказаться под следствием. К терапевтам предъявляются иски по поводу выписанных медикаментозных средств, от которых у пациента наступает ухудшение состояния. Основные врачебные ошибки, на которые указывают пациенты при обращении в суд: неправильное сопоставление отломков костей при переломах, ошибочное диагностирование злокачественных заболеваний, повреждение матки при абортах. Все чаще претензии предъявляются к стоматологам и косметологам.
Значительно усилилась тенденция к судебным тяжбам между пациентами и медицинскими учреждениями, врачами или вспомогательным персоналом как ответчиками. Характерной чертой стало оказание правовой поддержки именно пациентам и игнорирование защиты прав врачей.
Формирование «коммерческой» медицины привело к дальнейшему витку судебных споров: возникновению исков, направленных исключительно на удовлетворение требований по взысканию причиненного ущерба (морального вреда, ущерба, нанесенного чести, достоинству) по формальным признакам. Из этого же инструментария возникли так называемые «досудебные» споры: принуждение медицинского учреждения к материальной компенсации под страхом обращения пациента в суд.
В России, после введения в 1991 году обязательного медицинского страхования, значительно увеличилось количество обращений в суд. По данным центра судебно-медицинской экспертизы Министерства здравоохранения РФ, в 1996-1998 годах в России было проведено 2436 комиссионных экспертиз по “врачебным делам”, из них 52,7% (1283 экспертиз) составили экспертизы по уголовным делам.
Возрастает количество случаев, когда судебно-медицинская экспертиза назначается не по уголовному делу, а по гражданскому. На первое место выступили не факты «наказания» врача, (что можно предположить в случае наступления тяжелых последствий), а возможность заработать путем получения денежной компенсации за нанесенный физический и моральный ущерб. Подобные иски предъявляются не только к медицинским учреждениям, а непосредственно к медицинскому и даже вспомогательному персоналу. В практике украинских судов отсутствуют прецеденты по удовлетворению исков о возмещении морального ущерба на большие суммы. Существующее в Украине законодательство, отличается от законодательства США или Европы тем, что «моральный ущерб» воспринимается нашими судами, как некое «умозрительное право», не более. Другое дело – реальный вред, нанесенный здоровью, имуществу или жизни. Подобные основания для нашего суда понятны и существенны.
Врач должен уметь защищаться.
А для этого необходимо иметь достаточно высокий уровень образования в юриспруденции. Самообразование подойдет? В какой-то степни, да. Оно поможет врачу в «правовой самообороне». Ведь помощи от государства ждать не приходится, государство само не выполняет взятые на себя (согласно Конституции Украины и действующим нормативно-правовым актам) обязательства. Вот и получается, что лекарств у поликлиники № 3 нет, а за то, что не вылечил, отвечай ты, врач Петров.
На Западе доктора защищает «зубатая» врачебная Ассоциация, где работает когорта опытных юристов, способных отстоять интересы подзащитного. У нас врач – «сам себе беззубая голова».
Пример тому – злободневные темы вакцинации.
Представим себе ситуацию, когда пациент подал в суд на врача о возмещении материальных убытков, вызванных вакцинацией некачественным препаратом и последующим лечением. Предположим, суд удовлетворил требования пациента и обязал врача выплатить некую сумму возмещения (так как вакцина была действительно некачественной.) В этой ситуации врач имеет право подать «регрессивный иск».
Данный иск – обратное требование о возврате денежной суммы (иной материальной ценности), которая была уплачена третьему лицу по вине должника. Так вот, регрессным будет иск, который врач подает к вышестоящему органу здравоохранения (администрации собственной больницы и выше), с требованием компенсировать выплаченные деньги, так как вакцина была предоставлена ему для проведения вакцинации администрацией его лечебного заведения!
Вам известны такие случаи?
Мне – нет. Возможно, подобные прецеденты были. А, между тем, врач имеет право на подобные действия. Если не боится остаться без работы. К сожалению, пациент, обвиняя врача, не видит общей картины ситуации, или не желает видеть. Примеров тому немало. Некий гражданин обвиняет врача в том, что тот делает прививки некачественной вакциной. При этом упускается из виду, что не врач закупает вакцину; он является лишь исполнителем программы по вакцинации, утвержденной государством. А это уже целая сеть: объявление тендера, закупка (как правило, регламентированная свыше) вакцины, ее распределение, и прочее. Не врач выбирает вакцину, которой сделали прививку вашему ребенку, не врач высчитал экономическую целесообразность того или иного препарата для государственного бюджета. Обвиняя работника аптеки в отказе продать лекарство, действительно необходимое в данный момент вашей матери, гражданин не принимает к сведению тот факт, что фармацевт действует в рамках инструкций. И не его вина, что нужный препарат вчера был внесен соответствующими органами в список лекарственных средств, отпускаемых только по рецепту!
У нашего населения сложилось представление, что медработник есть главное лицо, оказывающее помощь пациенту, он является конечным и ответственным лицом, подлежащим привлечению к ответственности.
У закона иная точка зрения! Истинным субъектом оказания медицинской помощи (и, соответственно, субъектом ответственности) в государственном здравоохранении является государство в лице своего медицинского учреждения.
Врач является наемным работником, выполняющим свои четко предусмотренные функции. Он может действовать только в пределах данных ему полномочий. Но в реальности ему приходится действовать и в пределах своей квалификации (ответственность в данном случае лежит на нем), и с учетом уровня материально-технического обеспечения, условий и места оказания медицинской помощи. Иногда врачу приходится действовать и в силу оказанного на него давления.
Например, в одном из городов Украины, по вине государственных или коммунальных органов, происходит массовое химическое отравление людей. Предположим, что государственными каналами дано распоряжение не признавать факт отравления и не ставить соответствующий диагноз. Почему? Чтобы не создать прецедент требования возмещения вреда пострадавшим (вначале одним, а потом и всех остальных) от государственных (коммунальных) органов.
Вот конкретный факт. По данным СМИ, врачи больниц, в которые были госпитализированы дети с признаками пищевого отравления, побывавшие на Кремлевской елке в Москве в конце 2009 года, поставили заболевшим разные диагнозы. Так, медики больницы в Казани, куда были госпитализированы снятые с поезда Москва — Свердловск дети, поставили двум мальчикам предварительный диагноз «сальмонеллез». Еще нескольким заболевшим детям в Казани, а также в больнице Мурома и в ГКБ №40 Екатеринбурга, по словам особы, сопровождающей группу, поставлен диагноз «дизентерия».
Подобное разночтение диагнозов возможно? Весьма сомнительно.
Качество предоставляемых медицинских услуг гарантируется не медицинским работником, а его непосредственным работодателем. Работник должен нести ответственность только в том случае, если в рамках своих полномочий он допустил действие (бездействие), которое причинило вред здоровью (жизни) пациента.
Государство, в свою очередь, должно отвечать перед рядовыми гражданами за невыполнение своей прямой обязанности по обеспечению достаточного уровня медицинской помощи. А уже после этого, при наличии в действиях медицинского работника признаков превышения своих рабочих полномочий, халатности при выполнении своих обязанностей, – применять к такому сотруднику необходимые меры: от дисциплинарных и выше. Государство же дистанцировалось от проблемы: деньги налогоплательщиков уходят на другие, более приоритетные функции государства, а рядовые врачи – выступают буфером между государством и его гражданами.
Вот и активизировались пациенты, подавая иски к медицинским работникам и обслуживающему персоналу. Основная масса требований в исковых заявлениях на протяжении последних лет касается ненадлежащего оказания медицинской помощи.
Не следует забывать, что врач – лишь координирующий элемент, лечит он не только массажами и «костоправством», но и лекарственными препаратами, хирургическим вмешательством и прочее. Все эти способы лечения нуждаются в необходимом материальном обеспечении. Наш врач может воспользоваться исключительно доступными средствами, а не всеми, известными медицине.
Известен случай, когда у женщины после родов началось кровотечение. Чтобы сделать переливание крови, мужа отправили на станцию переливания крови закупать ее самостоятельно. Он привез кровь, но было поздно, женщина погибла. На суде главный врач родильного дома поясняла, что, по сложившейся практике (по ряду обстоятельств), в родильном доме запасы крови не хранятся. Обвинителем был предъявлен приказ Министерства здравоохранения, содержащий конкретное описание: какой объём крови, какой группы, в какой форме и где должен храниться. Судом было вынесено решение о подтверждении факта ненадлежащего оказания медицинской помощи. Это – характерный случай.
Если объективно анализировать статистику врачебных ошибок в Украине, то придется признать, что явным предрасполагающим фактором является ненормативная нагрузка медицинского персонала и отсутствие необходимой материально-технической базы.
Но ведь все это – факторы, не зависящие непосредственно от медицинского работника. Их должно обеспечивать государство: посредством выверенной законотворческой деятельности, надлежащего финансирования потребностей медицинских учреждений, а также создания системы норм, стандартов и регламентов (в случае необходимости, пересмотра их с учетом конкретного момента).
Не отрицаю факта существования врачебных ошибок по вине медицинского работника. Эта тема отдельного разговора. Сейчас же мы говорим о том, что, во-первых, нельзя сваливать «непреднамеренность» и халатную небрежность в «одну кучу»; во-вторых, при оценке действия врача необходимо исходить из фактических условий, которые ему обеспечило государство и в которых врач вынужден работать.

С точки зрения истории и статистики…

Тенденция к росту числа претензий пациентов к врачам существует давно.
Еще в тридцатых годах ХХ-го столетия профессор кафедры судебной медицины Ростовского университета И.В. Марковин опубликовал статью, в которой констатирует увеличение числа криминальных дел против врачей, по сравнению с дореволюционным периодом. По мнению И.В. Марковина, причиной этого стал низкий уровень информированности населения в медицинских вопросах, преувеличение возможностей этой науки пациентами, завышенные требования к врачам. Есть также ряд «дополнительных причин», способствующих росту обвинений против врачей (обратим особое внимание): доверчивое отношение следственных органов к жалобам пациентов, нечеткость статей Уголовного кодекса в вопросе границ и объемов ответственности врачей, общее развитие общественного сознания населения и возросшая доступность судебных органов.
Для тех, кто интересуется этими вопросами, посоветуем ознакомиться с исследованиями заведующего кафедрой судебной медицины и основ права Ростовского государственного медицинского университета, профессора В.И. Акопова (об эволюции взглядов общества на ответственность врача и медицинских профессиональных нарушений с 1917 года). Там вы найдете много интересных фактов для анализа.
Кратко о некоторых «громких» делах с общественным резонансом.

«Дело врачей», демонстрирующее, как легко и многозначно могут быть трактованы любые действия врача. Об этом деле не говорил только ленивый. Дело профессора А.Я. Крассовского.

Руководитель кафедры акушерства и гинекологии Петербургской Медико-хирургической академии профессор А.Я. Крассовский оперировал молодую женщину по поводу кисты яичника. Через 40 часов после операции пациентка умерла (врач оставил в брюшной полости тампон из губки). Сам врач детально описал этот случай во врачебном журнале «Медицинский вестник» (№ 1 за 1870 год). По последствиям операции (смертельного исхода из-за ошибки!) он подробно обсудил следующие вопросы: 1. Когда и как попала губка в брюшную полость? 2. Были ли приняты надлежащие предосторожности для того, чтобы все губки были вовремя удалены из брюшной полости? 3. Насколько губка могла быть причиной несчастного исхода операции? 4. Какие меры должны быть приняты во избежания подобных случаев на будущее время? В заключение врач-ученый сформулировал принципы предотвращения такого вида осложнений, которые остались неизменными до настоящего времени. Он рекомендовал пересчитывать губки до и после начала операции, а также снабжать их длинными тесемками.

Самоубийство в 1886 г. профессора-хирурга Петербургской военно-медицинской академии С.П. Коломнина.

Врач оперировал женщину по поводу язвы прямой кишки, используя анестезию раствором кокаина в виде клизмы 4 раза по 6 гран (1,5 грамма). Это было сделано в виду опасности, по его мнению, хлороформного наркоза. Хирург произвел выскабливание язвы с последующим ее прижиганием. Через 3 часа после операции больная умерла. На вскрытии была подтверждена версия отравления кокаином. Известно, что еще перед операцией профессор Сущинский высказал мнение, что максимальная доза кокаина не должна превышать 2 грана, однако С.П. Коломнин основывался на данных литературы, согласно которым в европейских клиниках кокаин использовали в дозе от 6 до 80 и даже достигавшей 96 гран. Ситуация усугублялась еще и тем, что С.П. Коломнин неверно поставил диагноз. Он предполагал туберкулез, а у больной на самом деле оказался сифилис, т.е. операция ей вообще не была показана.
В мемуарной прозе известнейших хирургов можно найти описания (признания!) не одной сотни врачебных ошибок.
Н. М. Амосов. «Я плохо ушил отверстие. Часть швов прорезалась – края отверстия были захвачены слишком поверхностно. Но вход в легочную артерию хорош – свободно проходит палец. Однако я не радуюсь. Наоборот. Раз осталась дырка в перегородке, это только хуже. Легкие переполнились кровью. Отек. Смерть».
Н.И. Пирогов. «…никогда не скрывать от слушателей своих собственных ошибок»
Ф.И. Синицин «…патетически бил себя в грудь, каялся перед студентами в своих грехах, то есть технических неудачах, кои почти всегда были одного и того же свойства – «ложные ходы» при бужировании уретральных стриктур с мочевыми затеками и септическими флегмонами» (цит. по С.С. Юдину, 1968).
С.С. Юдин «..пациентка лет 30–32, очень хорошо сложеная и красивая, в момент моего осмотра чувствовала себя совершенно хорошо, все боли прошли, пульс был нормальный, рвоты не было и самочувствие хорошее… я решил, что у больной кишечный завал, и рекомендовал дать касторку…», «Мы застали ее с ввалившимися глазами, заострившимся носом и мутным взглядом, пульса на руках не прощупывалось… Она умерла по пути в больницу».
С.С. Юдин «…при секвестротомии по поводу гнойного огнестрельного перелома плеча у солдата я перерезал лучевой нерв!»
С.С. Юдин «…вылущивая большие пакеты туберкулезных желез на шее у 17-летней крестьянской девушки, я, во-первых, поранил яремную вену и чуть не потерял больную от кровотечения…, а расширяя в отчаянии рану кверху, повредил ramus marginalis mandibulae лицевого нерва и тем скосоротил ей физиономию» (цит. по С.С. Юдин, 1968). Статистика врачебных ошибок ведется в тех странах мира, где подобная практика считается правильной и полезной: она позволяет врачам на типовых ситуациях приобретать необходимый опыт.
Любой практикующий юрист или адвокат, совершенствуя свои знания, считает своей обязанностью ознакомиться с обобщенной практикой рассмотрения судами дел в разных отраслях права. Изучаются ошибки, допущенные судами при рассмотрении дел.
На ошибках учатся, это старая истина. Но в Украине статистика врачебных ошибок практически не ведется. Огласке поддаются лишь отдельные случаи, как правило, благодаря усилиям пострадавших пациентов при помощи средств массовой информации (газеты, журналы, телевиденье).
Весьма двусмысленная ситуация создалась с веб-сайтом Центра медицинской статистики Министерства охраны здоровья Украины – http://www.medstat.com.ua. Зайдите и убедитесь, – по данному адресу находится сайт, имеющий к медицинской статистике очень далекое отношение. Очевидно, государство не заинтерисованно в финансировании и развитии механизма сбора данных статистики (и предоставления для ознакомления широкой общественности) в сфере здравоохранения.
Для молодого врача изучение опыта врачебных ошибок, без преувеличения, бесценно. Это его практический «университет», где он постигает опасности своей профессии. Цель изучения – не допустить этих ошибок. Например, ошибок «недо и не…»: проведение недостаточного (неполного) осмотра и обследования больного влечет за собой установление неправильного диагноза и назначение неправильного лечения; недооценка данных анамнеза и тяжести заболевания; небрежность ведения медицинской документации (истории болезни, амбулаторной карты и др.); несвоевременное оказание медицинской помощи; небрежность, невнимательность, недобросовестное отношение медработника к своим обязанностям.
Немецкое «Объединение безопасности пациентов» (некоммерческая ассоциация здравоохранения), а также ряд учреждений и организаций, представляющих врачей и пациентов, совместными усилиями опубликовали брошюру «Узнать об ошибке». В ней говорится, что ежегодно на территории Германии происходит до 100 случаев врачебных ошибок. Авторы отмечают, что причиной основной массы ошибок является молодость (неопытность) врача (медсестры), либо сильная усталость врача и напряженный график. Германские врачи надеются, что брошюра позволит врачам учиться на ошибках других.

А что у них, за рубежом?

Бытует мнение, что в Украине очень плохие врачи, ужасное медицинское обслуживание и «совершенно никакое» здравоохранение.
Большинство граждан Украины уверены, что образцом медицинской службы являются системы здравоохранения США, Германии, Израиля, за ними следуют Австрия, Люксембург, Швеция, Голландия, Дания. «Вот где умеют лечить! А какие сложные операции делают!» «Где уж нашим врачам с ними тягаться!» – рассуждает отечественный обыватель. Это – очередной миф.
Статистика утверждает:
в США доля врачебных ошибок составляет 3–4%, по этой причине ежегодно умирают от 50 до 100 тыс. человек.
Страховые компании США ежегодно регистрируют 1,3 миллиона жертв врачебных ошибок, а суммы страховок составляют в среднем 3.5 млрд. долларов. Ежегодно миллиону пациентам стационара наносится ущерб здоровью, при этом в основном ухудшение здоровья было временным или лёгким, в 7% случаев – люди стали нетрудоспособными, в 14% – наступил летальный исход.
в Великобритании доля врачебных ошибок составляет 5%, по этой причине ежегодно умирают до 70 тысяч человек. Одними из наиболее распространенных ошибок являются неверные диагнозы, далее – неправильно выписанные рецепты, проведённые с ошибками операции.
во Франции – доля врачебных ошибок составляет 3%.
в Италии ежегодно от врачебных ошибок страдают около 90 тыс. граждан.
Почему частная медицина, на которой базируется система здравоохранения США, является одной из самых дорогостоящих? Потому что в стоимость своих услуг врачам приходится включать расходы по юридическому сопровождению. Врачи имеют адвокатов, способных отстоять интерес доктора в судебных разбирательствах по искам пациентов, которые уверены, что им поставили неверный диагноз, назначили неправильное лечение, и прочее.
Данные Канадского института медицинской информации:
1 из 9 взрослых пациентов в больнице инфицируется,
у 1 из 20 женщин при родах – повреждения родовых путей,
у 1 из 299 пациентов, перенесших переливание крови, развивается побочная реакция
у 1 из 6667 пациентов хирурги забывают в теле инородные тела.
Джон Уэйд, председатель Канадского общества безопасности пациентов, отметил: «Мы можем стремиться к нулю, но никогда его не достигнем, мы не сможем полностью исключить ошибки и побочные действия».
Таким образом, врачебные ошибки – достояние не только отсталых, экономически несостоятельных государств. Проблема глубже. Отсутствие понимания самой проблематики «врачебной ошибки» мешает и пациентам, и врачам, и (!) юристам. Проблема в отсутствии самой дефиниции, в разночтении того, что следует считать «врачебной ошибкой». Попробуем разобраться в этом.
А была ли врачебная ошибка?
Согласно утверждению доктора медицинских наук Эльштейна Н.В., особенностью врачебной ошибки является невозможность для врача любой специальности ее предусмотреть, а в дальнейшем – предотвратить ее последствия.
В англо-американском праве в этих случаях применяется слово «непреднамеренность». В римском праве, считающемся основополагающим для основных правовых систем мира, есть понятие казус (лат. casus) – случайное действие, которое (в отличие от умышленного или неосторожного) имеет внешние признаки правонарушения, но лишено элемента вины и, следовательно, не влечет юридической ответственности.
То-есть, к врачебным ошибкам должно относиться незло­умышленное заблуждение врача в его профессиональной деятельности, если при этом исключается халатность, недобросовестность, небрежность, самонадеянность. Так должно быть, и так формально оценивают врачебную ошибку юристы и медицинские работники.
На практике только суд определяет, было ли в действиях врача незлоумышленное заблуждение или халатность, недобросовестность, небрежность, самонадеянность. Решение суда определяют результаты независимой экспертизы, поскольку судьи не имеют необходимых знаний, чтобы установить, мог ли врач действовать в рамках своих профессиональных обязанностях более или менее успешным образом.
Здесь имеется ловушка, поскольку мнения специалистов судебно-медицинской экспертизы могут разделиться. Это связано со многими причинами: изменение взглядов на лечение определенного заболевания, наличием или отсутствием некоего специального опыта. Многие лечебные процедуры и подходы, которые считались оптимальными недавно, с позиций новейших достижений науки могут быть квалифицированы как ошибочные.
Ловушка захлопнулась.
Единая система «правильности действий врача» отсутствует. То, что вчера являлось «незлоумышленным заблуждением врача», сегодня, в силу изложенных выше причин, экспертом может быть оценено как «небрежность» или «самонадеянность»!
Сравним ошибку врача с ошибкой пилота. Самолет разбился, погибли десятки, сотни людей, однако ошибка пилота квалифицируется с учетом «человеческого фактора». Почему подобный человеческий фактор не учитывается в работе медицинского работника? Не потому ли, что при крушении самолета пилот погибает (об умерших, как известно, не принято говорить плохо), а в случае врачебной ошибки и смерти пациента, врач продолжает жить, и этим вызывает гнев их родственников?
Любой специалист не застрахован от профессиональных ошибок. Но ошибки врача заметнее, потому что касаются главной ценности – человеческой жизни.
В действующем законодательстве Украины, в сложившейся судебной и юридической практике отсутствуют положения, которые помогли бы понять и правильно оценить именно факт неумышленного заблуждения врача, непреднамеренности – казуса.

Что делать?

Что делает в Германии пациент, считающий, что врач (медсестра) совершил ошибку?
Пациент обращается в общество по защите прав потребителей или к специальному уполномоченному, который имеется в каждой больничной кассе. На зарегистрированную жалобу врач (медсестра) должны дать письменный ответ. В случае, когда аргументы, приведенные в ответе, пациенту кажутся недостаточными, он может инициировать арбитражное разбирательство при земельной врачебной палате.
Ежегодно в арбитражные комиссии ЕС поступает порядка 10 тысяч жалоб. По результатам рассмотрения жалоб в 50% случаев подтверждается факт наличия ошибки, допущенной врачом в своей деятельности. Лидируют ошибки в ходе хирургического вмешательства (25% случаев), послеоперационном лечении и диагностике (10%). По словам комиссара ЕС Андруллы Василиу (Androulla Vassiliou), отвечающей за европейское здравоохранение, в среднем каждый десятый случай лечения в ЕС наносит ущерб пациентам. Это достаточно много. При этом, доля зарегистрированных ошибок в немецком здравоохранении очень мала – порядка 0,35 процента от числа обращений к врачу.
Чем достигнут такой результат? Четким соблюдением процедуры: система стандартов заставляет работать ответственно и аккуратно.
В менеджменте бизнес-процессов есть понятие «регламент». Это означает четкое распределение и делегирование функций между всеми участниками процесса. Необходимо назначить больному дорогое обследование – оно должно быть назначено (вместо того, чтобы ставить диагноз «на глаз»), потому что этого требует стандарт. Врач должен проводить прием пациентов и ставить диагноз, а не тратить время на заполнение бланков – стандарт четко предписывает, что заполнением документов (по инструкции врача) занимается уполномоченный на это сотрудник.
Фантастика? Норма! Несмотря на то, что даже эта норма развитых стран не спасает от врачебной ошибки, как от явления. Но, по крайней мере, сводит ее к минимуму. Медицинские стандарты – это способ защитить врача от усталости и перегрузки.
Павел Воробьев, профессор Московской медицинской академии им. И М. Сеченова, специалист по управлению качеством оказания медицинской помощи, утверждает, что системы стандартов медицинских организаций в российском здравоохранении отсутствуют. Нет их практически и в Украинском здравоохранении. А все наследие советских времен – инструкции, приказы – представляют собой систему наказания медработников за то, что они уже натворили.
Кроме того, стандарты должны предусматривать дублирование и перепроверку.
В организме человека пара легких, пара почек: в случае выхода из строя одного органа, второй, работающий в экстремальном режиме, поддерживает жизнь.
То-есть в организм изначально заложен некий запас прочности.
В юрисдикции для гарантии правильности принимаемого судом решения существует несколько этапов «перепроверки»: кроме непосредственного решения спора в суде первой инстанции, спор может быть рассмотрен боле квалифицированными судьями апелляционной инстанции, а потом – судьями и кассационной инстанции.
Все это – обязательные и естественно необходимые условия нормального существования.
Украинский врач в течение рабочего дня выполняет следующие функции: ведет прием, заполняет все документы, выезжает на вызов, выполняет административные функции, заменяет уволившегося коллегу, предлагает пациенту купить необходимые лекарства, и так далее. Наш врач – это рабочий организм с одной почкой, с одним легким. Это инвалид, который вынужден работать в режиме здорового человека.
Ни о каком запасе прочности, возможности перераспределения нагрузки или эмоциональной легкости и открытости речи идти не может.
Между тем, далеко не каждый пациент задумывается о том, в каких условиях приходится работать врачу.
Известно, что медицинские работники постоянно находятся в контакте с людьми. Не секрет, что в большой своей массе подобное общение несет условно негативный характер: врачу приходится сообщать пациенту о факте болезни, признавать отсутствие возможности у медицинского учреждения излечить заболевание со 100% гарантией, выслушивать неконкретные претензии пациента, и прочее.
А между тем, со временем у врачей появляется такой вид профессиональной деформации, как синдром эмоционального выгорания. Сам термин «эмоциональное выгорание» (с англ. «burnout»), который был впервые предложен в 1974 г. американским психиатром Х. Дж. Фрейденбергом, обозначает выработанный личностью механизм психологической защиты в форме полного или частичного исключения эмоций в ответ на избранные психотравмирующие воздействия. Это приобретенный стереотип эмоционального, чаще всего профессионального, поведения. «Выгорание» – отчасти функциональный стереотип, поскольку позволяет дозировать и экономно расходовать энергетические ресурсы. В то же время могут возникать его дисфункциональные следствия, когда «выгорание» отрицательно сказывается на исполнении профессиональной деятельности.
Синдром эмоционального выгорания (СЭВ) проявляется в чувстве эмоционального истощения, изнеможения (человек со временем теряет способность эффективно работать в своем виде деятельности), нарастающего безразличия, дегуманизации. Дополнительно у врача начинает снижаться личная самооценка своих действий в профессиональном плане.
Катализатором в развитии у врачей синдрома эмоционального выгорания выступают негативные организационные моменты профессиональной деятельности. К ним относится: неконструктивная организация деятельности, неблагополучная психологическая атмосфера, отсутствие уверенности в завтрашнем дне, нечеткая организация и планирование труда (перегрузка, авралы, ненормативный рабочий день). К этому добавьте недостаточность необходимых для профессиональной деятельности врача средств, наличие многочисленных бюрократических моментов, многочасовая работа, имеющая трудноизмеримое содержание. И не забудьте о «сложном» контингенте, с которым приходится иметь дело врачу: тяжелые больные, конфликтные пациенты. Подумайте о количестве оскорблений и обвинений, который приходится выслушивать врачам за десятки лет работы от пациентов и их родственников.
По данным английских исследователей, среди врачей общей практики высокий уровень тревоги обнаружен в 41% случаев, клинически выраженная депрессия – в 26% случаев. Треть врачей использует медикаментозные средства для коррекции психологического состояния, большинство употребляет с этой же целью алкоголь. В исследовании, проведенном в России, у 26% терапевтов отмечен высокий уровень тревожности, у 37% – субклиническая депрессия. Признаки СЭВ выявляются у 61,8% стоматологов, причем у 8,1% – синдром в фазе «истощения».
По утверждению председателя этического комитета Королевского колледжа психиатров Великобритании Гвена Адшеда, медицина — это сфера деятельности, потенциально неблагоприятная для здоровья. Врачи чаще страдают соматическими заболеваниями, среди них чаще наблюдается нарушение социального функционирования.
Несмотря на то, что инструментарий оценки давно существует – еще в 1986 г. был разработан опросник «Maslach Burnout Inventory» (MBI), позволяющий стандартизировать исследования в этом направлении, проверка медицинских работников Украины не ведется, статистики подобных заболеваний в Украине нет. СЭВ в нашем государстве «профессиональным заболеванием» не считается, никаким образом не лечится, и не компенсируется.
Кроме того, совершенно без внимания остается вопрос заболевания (заражения) врача во время исполнения своих профессиональных обязанностей. Врач, постоянно находясь, по сравнению с другими гражданами, в зоне повышенного риска, в случае заболевания имеет не больше прав, чем иные граждане. «Вредность» профессии не учтена, не получила надлежащей правовой оценки.

статья из книги «Чему не научат в медицинском ВУЗЕ»

Поделиться в мессенджере: viber  telegram

Теги: , , ,


Комментировать

 *

Наши клиенты

РАП